(1)　健康保険法施行規則(大正15年内務省令第36号)第105条第2項に規定する限度額適用・標準負担額減額認定証

(2)　国民健康保険法施行規則(昭和33年厚生省令第53号)第26条の3第2項に規定する食事療養標準負担額減額認定証、同令第26条の6の4第2項に規定する生活療養標準負担額減額認定証又は同令第27条の14の5第2項に規定する限度額適用・標準負担額減額認定証

(3)　船員保険法施行規則(昭和15年厚生省令第5号)第95条第2項に規定する限度額適用・標準負担額減額認定証

(4)　国家公務員共済組合法施行規則(昭和33年大蔵省令第54号)第105条の9第2項に規定する限度額適用・標準負担額減額認定証

(5)　地方公務員等共済組合法施行規程(昭和37年総理府・文部省・自治省令第1号)第110条の6第3項に規定する限度額適用・標準負担額減額認定証

(6)　私立学校教職員共済法施行規則(昭和28年文部省令第28号)第4条の13第2項に規定する限度額適用証

(7)　高齢者の医療の確保に関する法律施行規則(平成19年厚生労働省令第129号)第67条第2項に規定する限度額適用・標準負担額減額認定証

(1)　前項に規定する疾病にかかっている20歳未満の者

(2)　次に掲げる疾病にかかっている20歳以上の者

(1)　保険証又は組合員証

(2)　医療費受給者が社会保険各法による被扶養者であり、かつ、附加給付金の給付の規定があるときは、家族療養費に係る保険給付(附加給付)証明願(様式第3号)

(3)　条例別表第1号から第5号までの規定に該当する者のうち、社会保険各法による高齢受給者にあっては、高齢受給者証

(4)　条例別表第1号の規定に該当する者にあっては、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第15条第4項の規定により交付を受けた身体障害者手帳並びに医療費受給者及びその属する世帯全員の所得課税証明書

(5)　条例別表第2号の規定に該当する者にあっては、重度の知的障害者である旨の児童相談所又は知的障害者更生相談所の証明書並びに医療費受給者及びその属する世帯全員の所得課税証明書

(6)　条例別表第3号の規定に該当する者にあっては、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(昭和25年法律第123号)第45条第2項の規定により交付を受けた精神障害者保健福祉手帳並びに医療費受給者及びその属する世帯全員の所得課税証明書

(7)　条例別表第1号から第3号までの規定に該当する者のうち、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号)第5条第22項に規定する自立支援医療を受給している者にあっては、自立支援医療受給者証

(8)　条例別表第4号の規定に該当する者にあっては、児童等特定疾病医療意見書(様式第4号)又は児童福祉法第19条の3第7項に規定する小児慢性特定疾病医療費医療受給者証の写し(ただし、小児慢性特定疾病医療費医療受給者証の場合は、受給者証に記載する事項が確認できる場合に限る。)

(9)　条例別表第5号の規定に該当する者にあっては、その事実を明らかにする書類

(10)　第2条に規定する者にあっては、当該者となることを証明する書類

(1)　社会保険各法の規定による療養の給付を受けたとき　一部負担金の領収書(様式第7号(その1))及び附加給付金の支給額証明書(様式第8号)又はこれらを証明するにたる書類

(2)　社会保険各法の規定による療養費の支給を受けたとき　当該療養費の支給額証明書及び附加給付金の支給額証明書又はこれらを証明するにたる書類

(3)　高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号)第67条第1項に規定する一部負担金を支払ったとき　当該一部負担金の領収書(様式第7号(その2))

(4)　社会保険各法以外の法令の規定による負担金(前号に該当する場合を除く。)を支払ったとき　当該負担金を支払ったことを証するにたる書類

(1)　氏名又は住所

(2)　加入している社会保険の保険者の名称又はその事務所の所在地

(3)　医療費受給者が被扶養者であるときは、その被保険者の住所、氏名、勤務先又は被保険者証の記号番号