○北栄町自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要綱
平成25年4月22日
告示第27号
障害者の地域生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項に基づく自立支援医療費の支給認定(以下「支給認定」という。)の事務手続については、法及び北栄町障害者地域生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行細則(平成18年北栄町規則第10号。以下「細則」という。)の定めるところによるほか、本要綱により支給認定の適正な実施を図るものとする。
第1 定義
1 指定自立支援医療の提供を受ける障がい児を「受診者」という。
2 自立支援医療費の支給を受ける者を「受給者」という。
3 自立支援医療費の支給認定の申請を行おうとする者又は行った者を「申請者」という。
4 住民基本台帳法(昭和42年法律第81号)に基づく住民基本台帳上の世帯を「世帯」という。
5 申請者並びに障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号。以下「令」という。)第29条第1項に規定する支給認定基準世帯員で構成する世帯(自立支援医療費の支給に際し支給認定に用いる世帯)を「「世帯」」という。
第2 育成医療の対象
1 育成医療の対象となる障がいは、次のとおり障害者の地域生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号。以下「施行規則」という。)第6条の17で定めるものであること。
(1) 肢体不自由によるもの
(2) 視覚障害によるもの
(3) 聴覚又は平衡機能の障がいによるもの
(4) 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障がいによるもの
(5) 心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能の障がいによるもの
(6) 先天性の内臓の機能の障がいによるもの((5)に掲げるものを除く。)
(7) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障がいによるもの
2 内臓の機能の障がいによるものについては、手術により将来生活能力を維持できる状態のものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除く。なお、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象となる。
3 自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、次のとおりとする。
(1) 診察
(2) 薬剤又は治療材料の支給
(3) 医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術
(4) 居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護
(5) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
(6) 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)
第3 支給認定の申請
支給認定の申請は、施行規則第35条に定めるところによるが、その具体的事務処理は次によることとする。
1 申請に当たっては、自立支援医療費(更生医療・育成医療)支給認定申請書(細則様式第21号。以下「申請書」という。)に指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師の作成する自立支援医療意見書(細則様式第22号。以下「医師の意見書」という。)、受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)並びに受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護法(昭和25年法律第144号)による生活保護受給世帯(以下「生活保護世帯」という。)又は中国在留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律(平成6年法律第30号)による支援給付受給世帯(以下「支援給付世帯」という。)の証明書、市町村民税世帯非課税世帯については受給者に係る収入の状況が確認できる資料)のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写しを添付の上、町長に申請させること。
2 医師の意見書は、支給認定に当たっての基礎資料となるものであるから、指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師が作成したものである必要があること。
第4 支給認定
1 町長は、所定の手続による申請を受理した場合は、備付けの自立支援医療申請受理簿に記入した上で、受診者について育成医療の要否等に関し、育成医療の対象となる障がいの種類、具体的な治療方針、入院又は通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障がいの程度について具体的に認定を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行うこととする。
なお、自立支援医療費の支給に要する費用の概算額は、健康保険診療報酬点数表を用いて、指定自立支援医療機関において実施する医療の費用(食事療養の費用を除く。)について算定するものとする。
2 町長は、当該申請について、育成医療が必要かどうか医学的判断を行うものとする。
3 町長は、当該申請について、育成医療を必要とすると認められた場合は、「世帯」の所得状況を確認の上、令第35条第1項第1号に規定する高額治療継続者(以下「重度かつ継続」という。)への該当の有無の判断及び第5に定める負担上限月額の認定を行った上で、施行規則の定めるところにより、自立支援医療受給者証(細則様式第25号。以下「受給者証」という。)を交付するものとする。なお、受給者証を申請者に交付する際、自己負担上限額管理票(様式第1号。以下「管理票」という。)を添付するものとする。
4 育成医療の提供に関する具体的方針は、受給者証に詳細に記入するものとする。
5 自立支援医療費の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に関する費用に限られることとする。
6 支給認定の有効期間が必要以上に長期に及ぶことは、予算の適正化の見地から厳に戒むべきところであるので、有効期間は原則3か月以内とし、有効期限が3か月以上に及ぶ支給認定を行うに当たっては、特に慎重に取り扱うものとする。なお、腎臓機能障害における人工透析療法及び免疫機能障害における抗HIV療法等治療が長期に及ぶ場合についても最長1年以内とすることとする。
7 育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は同一受診者に対し原則1か所とする。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げない。
8 受給者証を紛失又は棄損した場合は、自立支援医療受給者証(更生医療・育成医療)再交付申請書(細則様式第29号)により町長に申請するものとする。
9 受診者が、支給認定の有効期間内に満18歳になった場合であっても、当初の支給認定の有効期間中は育成医療の支給認定の取消しは行わないものとすること。なお、当初の支給認定の有効期間を超えて再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。
第5 所得区分
自立支援医療費の支給認定については、法第58条第3項の規定により、自己負担について受診者の属する「世帯」の収入や受給者の収入に応じ区分(以下「所得区分」という。)を設けて認定することとし、所得区分ごとに負担上限月額(令第35条第1項に規定する負担上限月額をいう。以下同じ。)を設けることとする。
1 所得区分及びそれぞれの負担上限月額は次のとおり。
① 生活保護 負担上限月額 0円
② 低所得1 負担上限月額 2,500円
③ 低所得2 負担上限月額 5,000円
④ 中間所得層 負担上限月額 設定なし
(⑤ 一定所得以上：自立支援医療費の支給対象外)
2 1の所得区分のうち④中間所得層については、受診者が重度かつ継続に該当する場合には、次のとおり別途所得区分を設け、それぞれの負担上限月額を設ける。
④’中間所得層1 負担上限月額 5,000円
④”中間所得層2 負担上限月額 10,000円
3 1の所得区分のうち④中間所得層については、受診者が重度かつ継続に該当しない場合であって、育成医療を受けるときには、平成33年3月31日までの間は、次のとおり別途所得区分を設け、それぞれの負担上限月額を設ける。
④’中間所得層(育成医療)Ⅰ 負担上限月額 5,000円
④”中間所得層(育成医療)Ⅱ 負担上限月額 10,000円
4 1の所得区分のうち⑤一定所得以上については、受診者が重度かつ継続に該当する場合には、平成33年3月31日までの間は、自立支援医療費の支給対象とし、次のとおり別途所得区分及び負担上限月額を設ける。
⑤’一定所得以上(重度かつ継続) 負担上限月額 20,000円
5 1の所得区分のうち①生活保護の対象は、受診者の属する世帯が生活保護受給世帯若しくは支援給付受給世帯である場合又は生活保護法による要保護世帯若しくは中国残留邦人等の円滑な帰国の推進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律による要支援世帯であって、②低所得1の負担上限額を適用したならば保護又は支援を必要とする状態となる世帯である場合とする。
6 1の所得区分のうち②低所得1の対象は、受診者の属する「世帯」が市町村民税世帯非課税世帯(注1)であって、受給者に係る次に掲げる収入の合計金額が80万円以下である場合であって、かつ、所得区分が①生活保護の対象ではない場合であるものとする。
・地方税法上の合計所得金額(注2)
(合計所得金額がマイナスとなる者については、0とみなして計算する。)
・所得税法上の公的年金等の収入金額(注3)
・その他厚生労働省令で定める給付(注4)
(注1)市町村民税世帯非課税世帯とは、受診者の属する「世帯」の世帯員(世帯員の具体的な範囲は、第8の1による。)が自立支援医療を受ける日の属する年度(自立支援医療を受ける日の属する月が4月から6月である場合にあっては、前年度)分の地方税法(昭和25年法律第226号)の規定による市町村民税(同法の規定による特別区民税を含むものとし、同法第328条の規定によって課する所得割を除く。以下同じ。)が課されていない者又は市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者(当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。)である世帯をいう。
(注2)合計所得金額とは、地方税法第292条第1項第13号に規定する合計所得金額をいう。
(注3)公的年金等の収入金額とは、所得税法(昭和40年法律第33号)第35条第3項に規定する公的年金等の収入金額をいう。
(注4)「その他厚生労働省令で定める給付」とは、施行規則第54条各号に掲げる各給付の合計金額をいう。
7 1の所得区分のうち③低所得2の対象は、受診者の属する「世帯」が市町村民税世帯非課税世帯である場合であって、かつ、所得区分が①生活保護及び②低所得1の対象ではない場合であるものとする。
8 1の所得区分のうち④中間所得層の対象となるのは、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税の所得割の額の合計が23万5千円未満の場合であって、かつ、所得区分が①生活保護、②低所得1及び③低所得2の対象ではない場合であるものとする。
(注)「所得割」を算定する場合には、地方税法等の一部を改正する法律(平成22年法律第4号)第1条の規定による改正前の地方税法第292条第1項第8号に規定する扶養親族(16歳未満の者に限る。(以下「扶養親族」という。))及び同法第314条の2第1項第11号に規定する特定扶養親族(19歳未満の者に限る。(以下「特定扶養親族」という。))があるときは、同号に規定する額(扶養親族に係るもの及び特定扶養親族に係るもの(扶養親族に係る額に相当するものを除く。)に限る。)に同法第314条の3第1項に規定する所得割の税率を乗じて得た額を控除するものとする。
9 1の所得区分のうち⑤一定所得以上の対象となるのは、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税の所得割の額の合計が23万5千円以上の場合であるものとする。
10 2の所得区分のうち④’中間所得層1の対象となるのは、④中間所得層の対象のうち、受診者が重度かつ継続に該当し、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税の所得割の額の合計が3万3千円未満である場合であるものとする。
11 2の所得区分のうち④”中間所得層2の対象となるのは、④中間所得層の対象のうち、受診者が重度かつ継続に該当し、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税の所得割の額の合計が3万3千円以上23万5千円未満の場合であるものとする。
12 3の所得区分のうち④’中間所得層(育成医療)Ⅰの対象となるのは、④中間所得層の対象のうち、育成医療に係る申請であり、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税の所得割の額の合計が3万3千円未満である場合であるものとする。
13 3の所得区分のうち④”中間所得層(育成医療)Ⅱの対象となるのは、④中間所得層の対象のうち、育成医療に係る申請であり、かつ、受診者の属する「世帯」に属する者の市町村民税の所得割の額の合計が3万3千円以上23万5千円未満の場合であるものとする。
14 8から13までにおいて、市町村民税の所得割の額の合計を判断する場合には、第8の1に基づくこととなる。
15 ⑤’一定所得以上(重度かつ継続)の対象となるのは、⑤一定所得以上の対象のうち、受診者が重度かつ継続に該当する場合であるものとする。
第6 「世帯」
1 「世帯」については、受診者の属する世帯の世帯員のうち7の②に掲げる特例に該当する場合を除き受診者と同じ医療保険に加入する世帯員をもって、生計を一にする「世帯」として取り扱うこととする。
2 家族の実際の居住形態及び税制面での取扱いにかかわらず、7の②に掲げる特例に該当する場合を除き医療保険の加入関係が異なる場合には別の「世帯」として取り扱うこととする。
3 申請者から申請を受けた場合には、申請書のほか、受給者の氏名が被保険者本人又は被扶養者として記載されている被保険者証等の写し(注1)を提出させるものとする(注2)。あわせて、受診者の属する「世帯」に属する他の者の氏名が記載された被保険者証等の写しを提出させるものとする。
(注1)受診者が18歳未満である場合は受給者のものに加えて受診者の氏名が記載されている被保険者証等の写しも併せて提出させるものとする。
(注2)カード型の被保険者証等については、その券面の写しが該当。以下同じ。
4 受診者が国民健康保険の被保険者である場合については、申請者の提示した被保険者証等の写しが「世帯」全員のものかどうかの確認を、職権で調査する等の方法によって確認を行うこととする。
5 「世帯」に属する受診者を除く世帯員の氏名が記載された被保険者証等の写しについても提出させること。その際、被保険者証等の形式や加入している医療保険によって、第8に定める所得区分の認定に際して対象となる世帯員の範囲が異なることに留意する。
6 市町村民税世帯非課税世帯への該当の有無の判断や市町村民税の所得割の額の「世帯」における合計額の算定については、受診者の属する「世帯」の世帯員が自立支援医療を受ける日の属する年度(自立支援医療を受ける日の属する月が4月から6月までである場合にあっては、前年度)の課税状況を基準として判断する。
7 「世帯」の範囲の特例
① 受診者と同一の「世帯」に属する親、兄弟、子ども等がいる場合であっても、その親、兄弟、子ども等が、税制と医療保険のいずれにおいても当該受診者を扶養しないこととしたときは、申請者の申請に基づき、特例として、受診者及びその配偶者を当該親、兄弟、子ども等とは別の「世帯」に属するものとみなす取扱いを行うことを選択できるものとする。
・ この特例は、申請者及びその配偶者は市町村民税非課税である一方、これ以外の同一の世帯に属する世帯員が市町村民税課税である場合にのみ認めることとする。
・ この特例に係る申請があった場合には、申請書の他、当該申請者及びその配偶者が扶養関係に基づく税制上及び医療保険上の各種控除(以下「扶養控除」という。)の対象となっていないかどうかを確認するため、同一世帯に属する者の市町村民税に係る税情報の記載された適宜の書面又は書面の写し及び被保険者証の写しの提出を求め、その内容を確認するものとする。
・ なお、ある年度において扶養関係にあったものの、当該年度の途中で生計を別にしたような場合であって、次年度の税申告時から扶養控除の対象から外れることとなる者については、受給者から、その旨の確認を誓約書等適宜の方法によって得ることにより、受給者及びその配偶者を他の世帯員と別の「世帯」とみなす取扱いができるものとする。
② 受診者が18歳未満の場合については、受診者と受給者が同一の医療保険に加入していない場合であっても、受診者と受給者を同一の「世帯」とみなすものとする。
8 加入している医療保険が変更となった場合など「世帯」の状況が変化した場合は、自立支援医療受給者証等記載事項変更届(更生医療・育成医療)(細則様式第28号。以下「変更届」という)により、新たな被保険者証の写し等必要な書面を添付の上、受給者に速やかに変更の届出をさせるものとする。なお、「世帯」の状況の変化に伴い支給認定の変更が必要となった場合には、別途第9に定める手続により、支給認定の変更の申請をさせるものとする。
第7 「世帯」の所得の認定
1 「世帯」の所得は、申請者の申請に基づき認定するものとする。
2 申請の際の、提出資料や申請者からの聞き取りから、所得が一切確認できなければ、原則として所得区分を⑤一定所得以上として取り扱うこととする。
また、受信者の属する「世帯」に属する者の市町村民税の所得割の額の合計が23万5千円未満であることについてのみ確認できた場合は、所得区分を④中間所得層として取り扱うこととし、第5の2に該当する場合は所得区分を④”中間所得層2と、第5の3に該当する場合は所得区分を④”中間所得層(育成医療)Ⅱとして取り扱うこととする。
さらに、市町村民税非課税であることについてのみ確認できた場合には、所得区分を③低所得2として取扱うこととする。
3 「世帯」の所得の確認は、各医療保険制度の保険料の算定対象となっている者の所得を確認するものとする。
第8 「世帯」の所得区分の認定
1 「世帯」の所得区分は、受診者の属する「世帯」のうち、各医療保険制度で保険料の算定対象となっている者(例えば、健康保険など被用者保険では被保険者本人、国民健康保険又は後期高齢者医療制度では被保険者全員)に係る市町村民税の課税状況等を示す公的機関発行の適宜の資料に基づき算定し、認定を行うものとする。なお、市町村民税が非課税であるかどうかについては、各医療保険制度における自己負担の減額証等に基づいて認定することができるものとする。
また、所得区分が②低所得1に該当するかどうかを判断する場合には、併せて申請者の障害年金等、特別児童扶養手当等の受給状況を示す公的機関発行の適宜の資料に基づき、申請者の収入を算定し認定するものとする。
2 法第12条に基づき、町長が認定に際し必要な事項につき調査を行うときは、申請の際に税情報や手当の受給状況等に係る調査についての同意を書面で得るものとする。
なお、この同意は原則受給者から得るものとするが、これが困難な場合は、保護者等に自らの身分を示す適宜の書面を提出させた上で、当該保護者等から同意を得るものとする。
3 所得区分は、支給認定の審査時に把握されている所得状況に基づき認定するものとする。
なお、所得状況については、定期的に職権で把握し、職権で把握した所得に応じた所得区分に変更することができるものとする。
第9 支給認定の変更
1 受給者が支給認定の変更の申請を行うときには、申請書に必要事項を記載し、変更の生じた理由を証する書類及び受給者証を添えて提出させることとする。
なお、申請書及び受給者証の記載事項の変更のうち、負担上限月額(所得区分及び重度かつ継続の該当・非該当の変更によるもの)及び指定自立支援医療機関の変更以外の変更については、変更届をもって届出させることとする。
2 町長は、所得区分の変更の必要があると判断した場合は、変更の認定を行った日の属する月の翌月の初日から新たな所得区分に変更するものとし、新たな所得区分と負担上限月額を記載した受給者証に管理票を添えて交付することとする。なお、所得区分の変更の必要がないと判断した場合は、変更認定を行わない旨の通知書を申請者に交付することとする。
3 町長は、指定自立支援医療機関の変更の必要があると判断した場合は、変更の認定を行った日以降より新たな医療機関に変更するものとし、新たな指定自立支援医療機関を記載した受給者証を交付する。なお、指定自立支援医療機関の変更の必要がないと判断した場合は、変更認定を行わない旨の通知書を申請者に交付することとする。
第10 育成医療の再認定及び医療の具体的方針の変更
1 支給認定の有効期間が終了した際の再度の支給認定(以下「再認定」という。)を申請する場合、申請者は、申請書に再認定の必要性を詳細に記した医師の意見書、被保険者証等及び受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料のほか、腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証の写しを添付の上、町長あてに申請すること。町長は、再認定が必要であると認められるものについて、再認定後の新たな受給者証を交付することとする。
2 有効期間内における医療の提供に関する具体的方針の変更については、変更の申請書に変更の必要性を詳細に記した医師の意見書を添付の上、町長あて受給者に申請させること。町長は当該申請について育成医療の変更の要否等について変更が必要であると認められる場合は、変更後の新たな受給者証を交付することとする。
なお、医療の提供に関する具体的方針の変更の効力の始期は、変更を決定した日以降とすることとする。
第11 自立支援医療費の支給の内容
1 自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、第2のとおりであるが、それらのうち治療材料等の取扱いについては、次によることとする。
(1) 自立支援医療費の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、町が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。
(2) 治療材料費は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最少限度の治療材料及び治療装具のみを支給することとする。
なお、この場合は現物給付をすることができる。また、運動療法に要する器具は指定自立支援医療機関において整備されているものであることから支給は認められない。
・治療装具の装着の必要を認める旨の担当医師の診断書
・治療装具費に係る証拠書類(領収書等)
・治療装具を装着又は修理したことを証明する担当医師の証明書
・保険者が発行した治療装具の購入に必要とした費用についての療養費支給決定証明書又は療養費支給決定通知書
・自己負担上限管理票
・その他知事が必要と認める書類
(4) 移送費の支給は、事前に町長に申請をさせ、本人が歩行困難であること等により必要と認められる場合に支給することとする。また、医療保険による移送費を受けることができない者について、受診者を移送するために必要とする最小限度の経費を支給することとする。なお、家族が行った移送等の経費については認めないこととする。
・移送に要した費用の額にかかる証拠書類(領収書等)
・移送の事実を証明する指定自立支援医療機関の医師の証明書
2 支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても自立支援医療費の支給の対象とする。
第12 負担上限月額管理の取扱い
1 町長は、自立支援医療において負担上限月額が設定された者については、管理票を交付するものとする。
2 管理票の交付を受けた受給者は、指定自立支援医療機関で指定自立支援医療を受ける際に受給者証とともに管理票を医療機関に提示するものとする。
3 管理票を提示された指定自立支援医療機関は、受給者から自己負担を徴収した際に、徴収した自己負担額及び当月中にその受給者が指定自立支援医療について、支払った自己負担の累積額を管理票に記載する。当該月の自己負担の累積額が負担上限月額に達した場合は、管理票の所定欄にその旨を記載するものとする。
4 受給者から、当該月の自己負担の累積額が負担上限月額に達した旨の記載のある管理票の提出を受けた指定自立支援医療機関は、当該月において自己負担を徴収しないものとする。
第13 医療の種類と負担上限月額及び食事療養費
1 自立支援医療の負担上限月額は、令第1条に規定される自立支援医療の種類(育成医療、更生医療又は精神通院医療)ごとに設定されるものである。例えば、同一の受診者が育成医療又は更生医療と精神通院医療とを同一月に受けた場合については、それぞれの種類ごとに負担上限月額が適用され、異なる種類間では合算を行わない。
2 所得区分が④中間所得層である育成医療の受給者が複数の疾病に関して支給認定を受けた場合において、重度かつ継続に該当する疾病等に係る認定を含む時は、当該複数疾病に係る育成医療の自己負担額の合計額について、重度かつ継続に係る負担上限月額を適用する。
3 育成医療に係る入院時の食事療養については、所得区分が①生活保護及び生活保護移行防止のため食事療養費の減免措置を受けた受給者(以下「食費減免者」という。)以外の受給者には、医療保険における入院時の食事療養に係る標準負担額と同額分を自己負担させることとする(健康保険の療養に要する費用の額の算定の例により算定した額が自立支援医療費の対象となりうるのだが、実際には医療保険が優先し、食事療養費分が医療保険から支払われるため、自立支援医療費からは食事療養費分が支払われないこととなる。)。
一方、食費減免者には、入院時の食事療養に係る自己負担額を0円とするので、食費減免者以外の受給者とは異なり、自立支援医療費から少なくとも医療保険の標準負担額相当部分が支給されることとなる(原則的に健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した額が自立支援医療費から支給されることとなるが、医療保険が優先するため、医療保険に加入している食費減免者については、最終的に医療保険の標準負担額相当部分のみが、生保世帯等で医療保険に加入していない食費減免者については、健康保険の食事療養費相当部分と標準負担額相当部分の合算分が、それぞれ自立支援医療費として支給されることとなる。)。
4 なお、入院時の食事療養に係る自己負担額については、負担上限月額を計算する際の自己負担額には含まれないことに留意すること。
第14 未申告者の取扱い
1 非課税であることから税制上の申告をしておらず、課税・非課税の確認がとれない者については、原則として、申告した上で非課税の証明書を取得するよう求め、その証明書を提出させるものとする。
なお、非課税であることが確認できなければ、所得区分を⑤一定所得以上として取り扱うこと。また、この場合においては、第5の4の適用はないものとする。
第15 医療保険未加入者の取扱い
1 町長は、自立支援医療費の申請の審査の段階で加入医療保険の把握を行い、被用者保険の加入者又は後期高齢者医療制度の被保険者となる場合や、生活保護世帯の医療扶助又は支援給付世帯の医療支援給付の対象となっている場合を除き、加入手続を行っていない場合には、申請者に対して手続を促すとともに、町の国民健康保険主管課に連絡し、国民健康保険の加入手続が行われるようにするものとする。
2 受給者がその有効期間内に加入医療保険の資格を喪失した場合は、被用者保険の加入者となり得る場合や生活保護世帯又は支援給付世帯となり得る場合を除き、速やかに町の国民健康保険主管課に連絡し、国民健康保険の加入手続が行われるようにするものとする。
3 1及び2の加入手続を行っている途上における申請に際しての「世帯」の取扱いについては、加入手続が完了した場合の「世帯」に準じて取り扱うこととする。
4 1及び2にかかわらず、申請者が正当な理由がなく医療保険の加入手続を行わない場合については、「世帯」の範囲及び所得の確認ができないことから、所得区分は⑤一定所得以上として取り扱うこととする。なお、この場合においては、第5の4の適用はないものとする。
第16 指定自立支援医療機関の窓口における自己負担額
1 受給者の自己負担については、その性質上、医療保険制度における一部負担金の一部であるから、健康保険法(大正11年法律第70号)第75条に規定する一部負担金の端数処理の規定が適用され、医療機関における自己負担の徴収に当たっては、10円未満の金額は、四捨五入して、自己負担を徴収するものであること。
2 所得区分が④中間所得層であるため負担上限月額が設定されていない者について、医療費総額の1割相当額が医療保険の自己負担限度額(高額療養費基準額)を超えた場合は、高額療養費基準額を徴収すること。この場合、高額療養費は医療機関に支給されるものであること。
第17 医療保険各法等との関連事項
他法に基づく給付が行われる医療との関係については、令第2条に規定されているとおりであること。したがって、結果的に、自立支援医療費の支給は、医療保険の自己負担部分を対象とすることとなる。
第18 指定自立支援医療機関における診療報酬の請求及び支払
指定自立支援医療機関による診療報酬の請求は、診療報酬請求書に診療報酬明細書を添付の上、当該指定自立支援医療機関所在地の社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に対し行うこととすること。
第19 育成医療に係る診療報酬の審査、決定及び支払
1 診療報酬の請求、審査及び支払については、「自立支援医療(育成医療・更生医療)の支給に係る診療(調剤)報酬の審査及び支払に関する事務の社会保険診療報酬支払基金への委託について」(社援発0322第4号平成24年3月22日厚生労働省社会・援護局長通知)及び「自立支援医療(育成医療・更生医療)の支給に係る診療報酬の審査及び支払に関する事務の国民健康保険団体連合会への委託について」(社援更発第25号平成5年2月15日厚生労働省社会・援護局長通知)に定めるところによること。
2 診療報酬の額の決定は、都道府県知事又は指定都市若しくは中核市の市長が行うこと。
第20 その他
町は、受給者証の交付及び自立支援医療費の支給等について台帳等を備え付け、支給の状況を明らかにしておくこととする。
附則
この要綱は、公布の日から施行し、平成25年4月1日から適用する。
附則(平成26年8月5日告示第61号)
この要綱は、平成26年10月1日から施行する。
附則(平成27年12月28日告示第152号)
(施行期日)
1 この告示は、平成28年1月1日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行前に提出した申請書については、なお従前の例による。
附則(平成28年1月6日告示第3号)
この要綱は、平成28年1月6日から施行し、平成27年4月1日から適用する。
附則(平成30年4月23日告示第49号)
この要綱は、平成30年4月23日から施行し、改正後の北栄町自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要綱の規定は、平成30年4月1日から適用する。
附則(令和5年5月10日告示第84号)
この告示は、令和5年5月10日から施行する。
