様式第4号(第23条関係)
年　　月　　日　　

　北栄町長　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(団体代表者氏名)　　　　　　　　　　

補助金等交付請求書

　一金
　これは　　年　　月　　日受発　　　第　　　号をもって交付決定通知のあった(　　　)補助金(負担金又は　　　)
　上記のとおり請求します。